Voorbij DSM-V: ontdek de context

Benadering vanuit de symptomen

Iedereen ervaart gedurende zijn of haar leven een continue golfbeweging aan gevoelens. Denk aan angst, somberheid, blijdschap, controle, wantrouwen, liefde, woede, verdriet, verrassing, verbazing, schaamte en walging.

Om een helder en efficiënt geformuleerd antwoord te krijgen op de vraag of iemand overspannen of burn-out, somber of depressief is, zijn vele vragenlijsten ontwikkeld. Uiteraard bestaat de DSM-V, die kan helpen bij het in kaart brengen van gevoelens en professionals taal geeft om klachten bespreekbaar te maken.

Maar de DSM-V is niet gemaakt om de situatie van de cliënt in zijn volledigheid in kaart te brengen en de oorzaak te achterhalen.

De waarheid is complex

Diverse DSM classificaties komen tot uiting door gelijksoortige achterliggende oorzaken. Dat komt sterk naar voren wanneer je gevalideerde vragenlijsten naast elkaar legt: vragenlijsten voor symptomen van angst, depressie en burnout tonen veel overlap in de vragen (tabel 1).

Daarbij kan het ook voorkomen dat dezelfde cliënt bij drie verschillende psychiaters een andere diagnose krijgt toegewezen. Ook kun je een diagnose niet objectief vaststellen, bijvoorbeeld door bloedonderzoek of MRI-scan van het brein. Uiteraard hebben angst, depressie en burn-out ook unieke kenmerken, maar de overeenkomsten kunnen duiden op samenhang in onderliggende mechanismen. Het geven van een duidelijk antwoord op de vraag: “Is deze persoon depressief?” is daarom gecompliceerd.

Tabel 1 – Overlap in gevalideerde vragenlijsten

De golfbeweging van psychisch lijden

Om de persoon goed te ondersteunen bij mentale klachten én om te begrijpen óf en waarom een persoon ‘uit balans’ is, is het uitvragen en focussen op diens ‘symptomen’ niet voldoende. Er moet aandacht zijn voor de context waarin een persoon zich bevindt.

De eerder genoemde golfbeweging van gevoelens is in continue beweging, waarbij soms het ene gevoel meer op de voorgrond staat dan bij de ander. De manier waarop dit gebeurd kan per individu en per situatie verschillen. Wanneer er sprake is van psychisch lijden wordt de normale golfbeweging van gevoelens extremer, en duurt het langer voor de somberheid weer teruggaat naar een waarde die geen depressie meer is.

Psychisch lijden is zodoende te omschrijven als golfbeweging van gevoelens die in reactie op de context een extreme waarde aanneemt. De ‘normale’ (lees: te verwachten) angst wordt extreme angst, lichtelijke controle wordt buitensporige dwang of zo nu en dan even balen wordt een continu gevoel van somberheid.

Hierop lettende gaat het bij herstellen van psychisch lijden erom cliënten te helpen de heftige negatieve staat weer terug te brengen naar de juiste verhouding, de zogenoemde ‘grondlijn’. Zodat het gevoel weer kan aansluiten bij de context.

Wat bepaalt de context?

Dus, waar kunnen we aan denken wanneer we de ‘context’ beschrijven? Bij (h)erkenning van klachtenpatronen en inzet van preventie, diagnostiek of behandeling, is het afstellen op levensloopfase, leefomgeving, beschermende factoren en achterliggende patronen (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2022) van belang.

Ongeacht het klachtenpatroon kunnen onderstaande aandachtspunten worden belicht:

Levensloopfase. Denk aan extra aandacht voor sleutelmomenten (bijv. zwangerschap) waarbij een tijdelijk toegenomen psychische kwetsbaarheid kan ontstaan (Briscoe, Lavender, & McGowan, 2016). Vraag daarnaast sleutelmomenten uit het verleden uit en zie de persoon voor je in perspectief tot diens eerdere levenservaringen. Ook kan extra aandacht wenselijk zijn voor thematiek welke onder generaties een grotere rol spelen, bijvoorbeeld klimaatverandering (Vergunst & Berry, 2022).

Leefomgevingen. Dit omvat woon-, werk-, studie- en leefomgevingen waarin de persoon zich begeeft. Hierin kunnen aanpassingen worden onderzocht welke baat hebben bij het verlichten, of draagbaar maken, van klachten. Houdt hierbij rekening met eventuele (zelf)stigmatisering bij mentale klachten op het werk (van Beukering et al., 2022)

Beschermende factoren. Naast klachten heeft elke persoon beschermende factoren, denk aan aanwezigheid van een sociaal netwerk, hobby’s en goede copingvaardigheden. Leer de sterke kanten van de persoon kennen en zet deze in.

Achterliggende patronen. Onderzoek soortgelijke situaties: Is het gedrag wat iemand vertoont nieuw, of wordt de coping ook op andere plekken ingezet? Heeft de persoon vaker soortgelijke gevoelens en gedachten, in een andere context? Zijn soortgelijke situaties vaker voortgekomen? Wat is de leergeschiedenis van iemand?

Bovenstaande lijst is niet uitputtend, maar het kan een professional helpen om de klachten van een persoon te begrijpen en het kan aanknopingspunten bieden voor omstaanders om te ondersteunen. Bovendien geeft het werken met de context de cliënt zelf verlichting.

Zelfregulatie

Wanneer een persoon uit balans is, mist er geregeld een gevoel van zelfregulatie. De somberheid is de regisseur van je leven geworden. Voor de cliënt in kwestie is dit uiteraard een buitengewoon vervelende ervaring. Het veilige gevoel is weg, je ervaart geen kwaliteit van leven en het lijkt je perspectief mist richting toekomst.

Het gevoel heeft je in zijn greep. Je wordt geleefd door de negatieve emotie. Het wordt daarmee vaak ervaren als iets dat buiten jezelf staat, als iets dat je wordt opgelegd.

Contextueel diagnosticeren

Met de contextuele vorm van diagnosticeren plak je geen label op de cliënt. Je beschrijft alleen wat er met de cliënt aan de hand is binnen de context van diens bestaan. Daarmee ontstaat een situatie om met cliënt te werken aan zijn/haar herstel; we brengen de negatieve staat waarin de cliënt zich bevindt terug naar de ‘grondlijn’ die aansluit bij de omgeving van de cliënt. Het is dan weer ‘gerecontextualiseerd’.

Conclusie

Psychisch lijden en mentale ongezondheid ontstaat als reactie op gebeurtenis(sen) in de omgeving van de cliënt. Kijk bij preventie, diagnostiek én behandeling van de cliënt dus vooral verder dan het specifieke klachtenpatroon. Plaats het in context voor een persoonsgerichte benadering. Als duidelijk wordt wat de context van het probleem is kunnen we gaan werken aan herstel en de negatieve staat waar een cliënt zich in bevindt in verhouding te krijgen.

Bronnen

Briscoe, L., Lavender, T., & McGowan, L. (2016). A concept analysis of women’s vulnerability during pregnancy, birth and the postnatal period. Journal of Advanced Nursing, 72(10), 2330-2345.

De Beurs, E., van Dyck, R., Marquenie, L. A., Lange, A., & Blonk, R. W. B. (2001). De DASS: een vragenlijst voor het meten van depressie, angst en stress. Gedragstherapie, (34), 35-53.

Detwiler-Bedell J. B., Friedman. M. A., Leventhal, H., Miller, I. W., & Leventhal, E. A. (2008). Integrating co-morbid depression and chronic physical disease management: Identifying and resolving failures in self-regulation. Clinical Psychology Review, (28), 426–1446.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (2022). Effectieve interventies en beleid: mentale gezondheid en preventie.

Schaufell, W. B., de Witte, H., & Desart, S. (2019). Handleiding Burnout Assessment Tool (BAT). KU Leuven, België.

Van Beukering, I. E., Smits, S. J. C., Janssens, K. M. E., Bogaers, R. I., Joosen, M. C. W., Bakker, M., Van Weeghel, J., & Brouwers, E. P. M. (2022). In what way does health related stigma affect sustainable employment and well-being at work? A systematic review. Journal of Occupational Rehabilitation. https://doi.org/10.1007/s10926-021-09998-z

Van der Does, W. (2002). BDI-2-NL-R | Beck Depression Inventory Second edition Nederlandse versie – Herziene editie.

Vergunst, F., & Berry, H. L. (2022). Climate change and children’s mental health: a developmental perspective. Clinical Psychological Science, 10(4), 767-785.

Dr. Jeroen de Jong

Ik ben als Head of Science & Partnerships verbonden aan Intergrin met de holdings PHI en Het Rughuis. Met een klinische ervaring van meer dan 20 jaar en vele (internationale) wetenschappelijke onderzoeken, publicaties, presentaties en samenwerkingen ligt mijn expertise rondom de zorg van aanhoudende lichamelijke klachten waarvoor geen medische behandeling voorhanden is. Deze ervaring gebruik ik nu om o.a. de wetenschappelijke validering en inhoud van zorg bij Intergrin aan de wetenschap te toetsen. Ook zet ik mijn expertise in voor het creëren van passende zorgnetwerken binnen de psychosomatiek.

Ik heb aan de basis mogen staan van de ontwikkeling van de ‘Exposure in Vivo-behandeling’ voor mensen met aanhoudende pijnklachten. Meerdere klinische RCT’s en N=1-studies en fMRI-studies, ook internationaal, hebben de rol van angst en het denken in catastrofes over pijn en het succes van deze behandeling aangetoond.

Het enthousiasmeren van (internationale) zorgprofessionals en -in het bijzonder- behandelteams, cliënten het vertrouwen geven en de wetenschap en zorgverzekeraars ervan overtuigen dat een weg naar herstel mogelijk is zie ik als mijn missie. Naast bovengenoemde werkzaamheden heb ik zitting in de ledenraad van de VGCT en probeer mijn kennis over te dragen bij o.a. de Maastricht University en de RINO.

Mijn huidige focus is erop gericht om in de gespecialiseerde ggz, en Intergrin in het bijzonder, het herstelgericht werken te integreren. De aanhoudende lichamelijke klacht niet vanuit ziektegericht maar een diversiteitsgerichte blik te bekijken. Het biopsychosociale model in al zijn facetten en mogelijkheden binnen de zorg inzetten, met het uitgangspunt dat niet de hulpverlener de waarheid in pacht heeft, maar dat die in gezamenlijke samenwerking met de hulpvrager gevonden wordt. Daarbij, elke (behandel)techniek die wetenschappelijk bepaald is, en waarvan duidelijk is waarom ze effectief is, en een plaats krijgt in een gedragstherapeutisch proces dat een empirische cyclus volgt is zinvol.

Drs. Nicole Gordon

Ik ben werkzaam als medewerker Zorginhoud en Ontwikkeling binnen de Intergrin Academy. Hierbij werk ik o.a. aan het optimaliseren van de e-Health omgeving en schrijf ik mee aan wetenschappelijke artikelen naar multimodale behandeling van de somatische symptoomstoornis, angst en depressie.

Binnen Intergrin geef ik leiding aan de E-health werkgroep, die de taak heeft om e-health modules binnen onze ‘blended’ behandelmethodiek te structureren en in te bedden.

Daarnaast zet ik mij in om wetenschappelijk onderzoek te vertalen naar heldere praktijkinzichten. Denk aan regels en adviezen voor psychologen, maar ook naar het Nederlands vertalen van wetenschappelijke artikelen uit Engelse vaktijdschriften. Doel is om wetenschappelijke ontwikkelingen aan te laten sluiten bij de praktijk van onze organisatie.

Met de opgedane werkervaring als psycholoog en als bestuurslid van het NIP: sectie Startende Psychologen, zet ik mij in om de positie van Nederlandse psychologen te versterken en te zorgen voor genoeg GZ-opleidingsplekken.